Rehabilitación cognitiva en pacientes con TEC
Las secuelas de un TEC pueden ser múltiples, su tratamiento debe seguir un enfoque integral. Un grupo de excelencia nos cuenta en qué consiste. Consejos prácticos con fundamento científico.
El traumatismo de cráneo se define como el daño cerebral producido por un trauma o lesión externa ocurrida sobre el cráneo. Puede producirse rotura ósea con exposición de la masa encefálica y eventual pérdida de la misma (traumatismo craneoencefálico abierto) o producirse lesión del encéfalo sin rotura del cráneo (traumatismo craneoencefálico cerrado).
Constituye un importante problema en el campo de la salud y ha sido reportado como una de las principales causas de muerte en adultos jóvenes. Las secuelas en aquellos que sobreviven afectan a más del 50% de los mismos, sufriendo significativa discapacidad funcional que afecta diversos aspectos: físicos, neuropsicológicos, emocionales y conductuales, que repercuten negativamente en la reinserción social y laboral.
Se considera que en Estados Unidos por año alrededor de 2 millones de personas sufren un traumatismo de cráneo, de éstos cerca de 90.000 sufrirán secuelas crónicas. Las personas que tienen mayor riesgo de padecerlo son los varones entre 15 y 24 años de edad. Frecuentemente el alcohol está involucrado en estos accidentes que en un 50% son automovilísticos. Otras causas son las caídas (21%), la violencia y delincuencia (12%) y los accidentes asociados con deportes o actividades recreativas (10%).
La secuelas y su rehabilitación
La recuperación inicial por lo general requiere un período de tratamiento en unidad de terapia intensiva, con un lapso más o menos prolongado de coma, un período de rehabilitación interdisciplinaria en internación y otro en hospital de día, continuando luego la recuperación en forma ambulatoria, con una frecuencia menor que permita el reintegro paulatino a la vida previa.
Los cambios físicos, de conducta o mentales que pueden ser resultado de un TEC varían de acuerdo a las áreas del cerebro que estén dañadas. La mayoría de las lesiones causan daño cerebral focal, es decir limitado a un área pequeña del cerebro. El daño focal se produce con mayor frecuencia en el punto donde la cabeza golpea un objeto o donde un elemento extraño, como una bala, penetra el cerebro.
Además del daño focal, los TEC cerrados causan con frecuencia lesiones cerebrales difusas o daño a varias otras áreas del cerebro. El daño difuso ocurre cuando el impacto de la lesión hace que el cerebro se mueva para adelante y para atrás bruscamente golpeando contra el interior del cráneo. Los lóbulos frontales y temporales del cerebro están más expuestos a impactar contra el cráneo y por lo tanto a lesionarse. Dado que estas áreas están implicadas en los procesos de lenguaje y memoria, como así también en el control de las conductas, estas funciones se verán afectadas después de un TEC cerrado. Además pueden presentarse problemas motores de diversa índole.
Los otros factores que suelen predisponer a la presencia de dificultades cognitivas y conductuales tras una lesión cerebral son la presencia de antecedentes psiquiátricos previos a la injuria cerebral o un pobre funcionamiento social previo, la edad avanzada o la concomitancia con el alcoholismo o el consumo de sustancias. Otros factores de riesgo para la presencia de síntomas neuropsiquiátricos frente a la injuria cerebral son la aterosclerosis., el abandono de la pareja, la inestabilidad económica y el bajo nivel de educación previo.
De lo expresado, se desprende la importancia de la evaluación detallada del paciente en su estado actual como así también sus antecedentes psiquiátricos, médicos y sociales. Todos estos factores incidirán directamente en las posibilidades de recuperación y control de estas manifestaciones conductuales.
Dado que, como ya se ha mencionado, las secuelas de un TEC pueden ser múltiples, el tratamiento de las mismas debe seguir un enfoque integral. Un tratamiento integral comprende elementos de psicoeducación para que el paciente y su familia comprendan el porqué de las conductas y problemas observados, sesiones de psicoterapia cognitivo-conductual para que el paciente adquiera habilidades de control y manejo de emociones y conductas, el uso de psicofármacos indicados con un criterio racional por un profesional especializado en injuria cerebral y finalmente la Rehabilitación de las funciones cognitivas afectadas.
Dentro del ya mencionado programa integral, la rehabilitación cognitiva tiene como objetivo el mejorar el funcionamiento cotidiano del paciente remediando o disminuyendo los efectos de las fallas en la percepción, en la memoria, en el lenguaje o en otras funciones cognitivas que ha dejado como secuela una lesión o enfermedad cerebral. Para cumplir con los objetivos antes propuestos es necesario que en el proceso intervengan no sólo el paciente y el profesional de la salud a cargo de la rehabilitación sino que se incluya a la familia del paciente y a su ambiente social en la recuperación.
El término rehabilitación alude entonces a un proceso por el cual una persona que ha sufrido una lesión o enfermedad cerebral trabaja en junto con los profesionales, familiares y otros miembros de la comunidad para alcanzar un óptimo bienestar físico, psicológico, social y vocacional.
La Rehabilitación cognitiva es en sí misma un set estructurado de actividades terapéuticas especialmente diseñadas para re-entrenar las habilidades de un individuo para pensar, utilizar su juicio y tomar decisiones. El foco está puesto en mejorar los déficit en funciones cognitivas tales como la memoria, atención, percepción, aprendizaje, planificación y juicio.
Los términos rehabilitación cognitiva se aplican a una gran variedad de estrategias y técnicas de intervención que apuntan a ayudar a los pacientes a reducir, manejar y afrontar de una manera más eficiente los déficit cognitivos que pueden aparecer luego de una injuria cerebral. El fin último de la rehabilitación cognitiva es mejorar la calidad de vida del paciente o su habilidad para funcionar tanto en el hogar como en su comunidad.
La perspectiva neurocognitiva
Desde el punto de vista neuropsicológico, considerando todas las funciones cognitivas, es decir, atención, memoria, lenguaje, capacidad de abstracción, funciones ejecutivas y habilidades perceptivas, podemos afirmar que la alteración de las mismas es una constante en el paciente que ha sufrido un lesión cerebral, más allá de la severidad del trauma sufrido.
Las alteraciones en la atención, velocidad de procesamiento de la información, memoria y funciones ejecutivas son las más frecuentes, aunque no se sabe con certeza la frecuencia exacta de las mismas.
La memoria ha sido reportada como la función más comúnmente afectada en la lesión cerebral cerrada con cifras del 23 a 79% . El déficit cognitivo surge como consecuencia, tanto de la lesión focal como la lesión cortical difusa y generalmente tienen más impacto en la recuperación de los pacientes que las limitaciones físicas. Las estadísticas denotan que al año el 90% de los pacientes con TCE deambulan en forma independiente, sin embargo, las dificultades cognitivas y conductuales son las que tienen un impacto más significativo sobre su vida diaria.
La lesión de áreas temporales anteriores y corteza orbitofrontal, es sumamente frecuente ya que son las zonas más expuestas al impacto contra las protuberancias óseas intracraneanas y resultan claves para el funcionamiento cognitivo.
La severidad de los déficit dependerá de muchos factores inherentes a la lesión, como ser la localización, el tamaño , la severidad del traumatismo, la duración del período de amnesia postraumática, de la funcionalidad del tronco del encéfalo y del grado de daño axonal difuso. Influirán por cierto, factores no específicos como ser la edad, el nivel educativo previo, la personalidad previa, el soporte familiar y social, entre otros.
Cabe señalar que los déficits cognitivos entre los que cobra significativa importancia, la anosognosia o falta de conciencia (insigth) de los mismos serán determinantes de la posibilidad de tratamiento y control de los problemas psiquiátricos concomitantes. Esto resulta aún más evidente si consideramos que las funciones ejecutivas incluyen las funciones de automonitoreo, control de impulsos, programación, resolución de problemas, toma de decisiones, etc. y que por otra parte el control no farmacológico de los síntomas conductuales inapropiados requiere de un funcionamiento cognitivo aceptable para la adquisición de nuevas habilidades y estrategias.
En los casos moderados o graves, la mayoría de los pacientes presenta una mejoría a lo largo del tiempo, a nivel cognitivo, emocional, y de funcionamiento social. Sin embargo, a pesar que los pacientes van recuperando progresivamente la capacidad para llevar a cabo algunas de las actividades que realizaban antes del traumatismo, un elevado porcentaje de personas afectadas presenta dificultades para vivir de forma totalmente independiente, realizar el mismo trabajo, mantener una total independencia económica o participar en las actividades de ocio como antes del accidente.
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